НАПРАВЛЕНИЕ

      Страховая организация               ____________________________
      "___"________ 19__ г.                 (наименование лечебного

      No.__________________               ____________________________
                                             учреждения и его адрес)

                                          врачу ______________________
                                                (указать специальность

                                          ____________________________
                                                 и фамилию)



      Страховая организация просит освидетельствовать гр. ____________

 ________________________ 19__ года рождения и  дать  свое  письменное
 (фамилия, имя, отчество)

 заключение о последствиях травмы ___________________________________,
                                    (указать травмированный орган)

 полученной "___"________ 19__ г.



      Руководитель страховой организации _____________________________
                                                  (подпись)


-------------------------